• Algemene praktijkinfo
    • Afspraak maken
    • Avond-,nacht- en weekenddienst
    • Spoedgevallen
    • Telefonisch spreekuur
    • Herhaalrecepten
    • Contact formulier
    • Klachtenformulier
    • Visite aanvragen
  • Medewerkers
    • Huisartsen
    • Huisarts in opleiding in praktijk Koopman/Hoogeveen
    • Huisarts in opleiding in praktijk Kroft/Hoogeveen per 01-06-2025
    • Praktijkmanager
    • Assistentes
    • Praktijkondersteuners (somatiek)
    • Praktijkondersteuners (GGZ)
  • Nieuws
  • Nieuwsbrieven archief
  • Online dossier inzage/PGO
  • Wegblijftarief
  • Uitwisseling medische gegevens via het LSP
  • Medische verklaring
  • Medicijnen mee op vakantie
  • Overige disciplines
    • Kwaliteit van zorg
    • Bloedprikken en bloeduitslagen
    • Buurtzorg
    • Diëtisten
    • Fysiotherapie
    • Podotherapie
    • Sterilisatie van de man
    • Verloskundigen
  • Foto impressie
  • Missie en Visie
  • Jaarverslagen
  • Privacyreglement van Huisartsenpraktijk Tollius
  • A
  • A
  • A

Inschrijfformulier

Onze praktijk is geopend voor nieuwe patiënten die zijn komen wonen in postcode 3811, 3812, 3817 en 3818.

Via het inschrijfformulier op onze site kunt u zich inschrijven. Pas na een kennismakingsgesprek met de dokter is de inschrijving definitief.

Vergeet ook niet bij uw apotheek uw nieuwe huisarts door te geven.

Stap 1 van 8

12%

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

MM slash DD slash JJJJ

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof
Bijwerking
 
Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Naam geneesmiddel
Hoeveel mg
Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen?
Welk probleem heeft u?
 
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist)

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte
Bij u
In uw familie
Hart/vaatziekte
Bij u
In uw familie
Nierziekte
Bij u
In uw familie
Hoge bloeddruk
Bij u
In uw familie
Astma of COPD
Bij u
In uw familie
Epilepsie
Bij u
In uw familie
Andere ziekten
Bij u
In uw familie
 
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?
Bent u onder behandeling van een specialist?
Bent u wel eens geopereerd?
Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl

Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs?
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • Algemene praktijkinfo
    • Afspraak maken
    • Avond-,nacht- en weekenddienst
    • Spoedgevallen
    • Telefonisch spreekuur
    • Herhaalrecepten
    • Contact formulier
    • Klachtenformulier
    • Visite aanvragen
  • Medewerkers
    • Huisartsen
    • Huisarts in opleiding in praktijk Koopman/Hoogeveen
    • Huisarts in opleiding in praktijk Kroft/Hoogeveen per 01-06-2025
    • Praktijkmanager
    • Assistentes
    • Praktijkondersteuners (somatiek)
    • Praktijkondersteuners (GGZ)
  • Nieuws
  • Nieuwsbrieven archief
  • Online dossier inzage/PGO
  • Wegblijftarief
  • Uitwisseling medische gegevens via het LSP
  • Medische verklaring
  • Medicijnen mee op vakantie
  • Overige disciplines
    • Kwaliteit van zorg
    • Bloedprikken en bloeduitslagen
    • Buurtzorg
    • Diëtisten
    • Fysiotherapie
    • Podotherapie
    • Sterilisatie van de man
    • Verloskundigen
  • Foto impressie
  • Missie en Visie
  • Jaarverslagen
  • Privacyreglement van Huisartsenpraktijk Tollius

Contact

Spoednummer 0334631192 optie 1

Huisartsenpraktijk Tollius

Joannes Tolliusstraat 30
3818 NB Amersfoort
Telefoon:
0334631192
Receptenlijn:
0334631192 optie 2
Routebeschrijving >
thuisarts.nl-logo
© 2025 Huisartsenpraktijk Tollius -
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Beheer